普通牙拔出操作规范
2012-04-01
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拔牙禁忌证】1、心脏病 大多数心血管疾病患者可耐受拨牙手术或可在心电监护条件下拨牙。以下情况应视为禁忌。
（1）有近期心肌梗死病史者。如必须拨牙，需经专科医生全面检查并密切合作。
（2）近期心绞痛频繁发作者。
（3）心功能Ⅲ～Ⅳ级或有端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张、下肢浮肿等症状者。
（4）心脏病合并高血压，血压≥24/14.7kPa(180/110mmHg)者。
（5）有Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿-斯综合征病史者。
2、高血压 WHO界定血压≥21.3/12.7kPa(160/95mmHg)为高血压。血压高于21.3/13.3kPa(160/100mmHg)的患者如需拨牙，应视情况，建议在监护或与内科医师合作下进行。
3、血液系统疾病
（1）贫血：血红蛋白在80g/L（8g/dl）以下，血细胞比容在0.30以下者。
（2）白细胞减少症和粒细胞缺乏症：周围血白细胞〈4×109/L(4000/mm3),粒细胞绝对计数〈1×109/L(1000/mm3),中性粒细胞〈1×109/L(1000/mm3)时，应避免拨牙。若白细胞计数位于（3～4）×109/L，可先行相应治疗后再考虑拨牙。
（3）白血病：急性白血病为拨牙的禁忌症。慢性白血病经治疗处于稳定期者，如必须拨牙，应与专科医师合作，注意预防感染及出血。
（4）恶性淋巴瘤：必须拨牙时应与有关专家配合，并在治疗有效，病情稳定后方可进行。高度恶性者拨牙应视为禁忌。
（5）出血性疾病：原发性血小板减少性紫癜，急性期不可拨牙。慢性期拨牙应在血小板计数高于100×109/L(100×103/mm3)时进行；若血小板功能良好，计数在60×109/L(60×103/mm3)以上，可考虑拨牙，必要时在与专科医生合作下进行。血友病患者如必须拨牙时，应补充血浆因子Ⅷ。并待其浓度提高到正常的30%时，方可进行。
4、 糖尿病 使用局麻、术后能进食、血糖控制在8.88mmol/L(160mg/dl)以下者可拨牙。未予控制且病情严重者，应暂缓拨牙。接受胰岛素治疗者，拨牙最好在早餐后1～2h后进行。
5、甲状腺功能亢进症 本病未得到有效控制，静息脉搏在100次/min以上，基础代谢率在+20%以上，拨牙被视为禁忌。
6、肾脏疾病 各类急性肾病均应暂缓拨牙。
7、肝炎急性肝炎期间应暂缓拨牙。慢性肝炎肝功能有明显损害者拨牙应慎重，肝功能异常者拨牙术前2～3d应给予足量维生素K及维生素C，并给其他保肝药物，术后继续给予，术中还应加用局部止血药物。
8、妊娠妊娠期间拨牙应慎重。在怀孕的第4、5、6个月期间，进行拨牙较为安全。
9、月经期 月经期应暂缓拨牙。
10、口腔颌面部感染急性期急性炎症期应根据具体情况慎重决定。牙已高度松动，拨牙有助于引流及炎症局限时，在抗生素控制下可予拨除。腐败坏死性龈炎，急性传染性口炎，应暂缓拨牙。
11、恶性肿瘤如患牙位于恶性肿瘤或已被肿瘤累及，一般应与肿瘤一并切除。对位于已经过放疗照射区内的患牙拨除，应持慎重态度。
12、长期抗凝药物治疗长期使用抗凝药物者，拨牙应慎重。术前应暂停抗凝药物。必须拨牙者术中及术后应采取仔细止血措施。
13、长期接受肾上腺皮质激素治疗 此类患者的拨牙应与专科医生合作进行。
14、神经精神疾患不能合作的神经精神疾患者，拨牙应慎重。必须拨牙者应在全麻下进行。癫痫患者拨牙时应注意术中癫痫发作的可能并做好相应准备。
15、其他 其他原因不宜拨牙者。
【操作程序及方法】
1、术前准备术前准备包括：要求患者正确叙述病情，向患者说明拨牙术中可能发生的情况及交代术后注意事项等。对复杂而手术难度较大以及因其他治疗所需的牙拨除，应征得患者同意并签署手术同意书。
2、 术前检查
（1）询问病史：包括药物过敏史，全身健康及出血情况等。女性患者注意妊娠期和月经期。对存在拨牙禁忌者的患者，必要时应做相关检查。
2）口腔检查：口腔全面检查，预拨除牙的检查。必要时拍摄X线片以进一步了解患牙及其牙周情况，以及与周围重要解剖结构的关系。
（3）患者体位：拨牙时患者多采用坐位。拨上颌牙时，患者上颌牙合平面约与地面成45°角。拨除下颌牙时，患者下颌牙牙合平面与地面平行。
（4）手术区准备：使用消毒灭菌的器械和敷料，拨牙术区常规消毒；拨除阻生牙、埋伏牙或需翻瓣去骨的手术，口周和面部的皮肤应予消毒，铺巾。口内术区及麻醉穿刺区以1%碘酊消毒。术者洗手并消毒，戴手套操作。
（5）根据手术准备相应的器械。
3、 基本方法的操作步骤
（1）仔细分离牙龈。
（2）挺松牙齿。对坚固不松动的牙、死髓牙、冠部有大的充填物或牙寇破坏较大时，应用牙挺将牙齿挺松后换用牙钳。
（3）正确选用及安放拨牙钳，夹紧牙齿，夹紧程度以钳喙不易滑动为宜。注意核对牙位，勿伤及邻牙。
（4）拨除患牙。牙钳夹紧后，分别应用摇动、扭转（上前牙）和牵引（拨除）的方式拨牙。摇动拨牙，适用于扁根的下前牙、前磨牙及多根的磨牙。扭转拨牙，适用于根为圆锥形的牙拨除，如上颌前牙。牵引拨除，应与摇动或扭转动作结合，向阻力最小的方向进行。如牙根有弯曲，应向弯曲的弧线进行。
【注意事项】
1、拨牙后检查拨除的牙是否完整，牙根数目是否相符，牙龈有无撒裂，如有应予缝合。以刮匙探查牙槽窝，如有异物（牙石、残片等）或肉芽肿等应及时刮除。
2、拨牙窝应用手指垫以纱布或棉球做颊舌侧向压迫使之复位。如有牙槽骨壁折断应压迫复位。骨折片已游离并与骨膜脱离者，应去除。
3、过高的牙槽中隔、骨脊或牙槽骨壁脱离者应予修整。
4、拨多个牙出现牙龈缘游离外翻时，应予缝合。
5、拨牙创口表面置消毒纱布棉卷并嘱患者咬紧20～30min后弃去。有出血倾向的患者，应观察30min以上不再出血后方可离院。
